Transmission d’une demande d’autorisation de paiement

Transmission d’une demande d’autorisation de paiement – Mesures du patient et des médicaments d’exception

Pour utiliser ce formulaire, vous devez :

être un professionnel de la santé;
exercer hors du Québec;
ne pas avoir adhéré au régime d’assurance maladie du Québec.

Ce formulaire sert uniquement à la transmission d’une demande d’autorisation de paiement dans le cadre des mesures des médicaments d’exception et du patient d’exception. Vous ne pouvez pas l’utiliser pour le suivi de votre demande ou pour une question.

Nous vous confirmerons par courriel que nous avons reçu votre demande.

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Je confirme exercer hors du Québec et ne pas avoir adhéré au régime d’assurance maladie du Québec.

J’autorise la RAMQ à communiquer par courriel à l’adresse ci-haut mentionnée concernant cette demande.

Joindre la demande d’autorisation de paiement

Seuls les documents suivants peuvent nous être transmis par ce formulaire :

formulaire Demande d’autorisation de paiement (hors Québec) – Médicament d’exception (4515);
formulaire Demande d’autorisation de paiement (hors Québec) – Mesure du patient d’exception (4516);
tout document qui appuie votre demande d’autorisation de paiement.

Prenez soin de signer votre formulaire. Les signatures manuscrites et électroniques sont acceptées. Toutefois, votre signature ne doit pas être en lettres moulées ou sous forme d’initiales ou de tampon.

Les types de fichiers permis sont PDF et Word (.doc et .docx).
La limite totale permise est de 15 Mo.
La limite permise par fichier est de 12 Mo.

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